• Asist. dr. Andrej Fabjan, dr. med., spec. nevrologije

COVID-19 in glavobol

Prvi opis okužbe s koronavirusom hudega akutnega respiratornega sindroma 2 (angl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 - SARS-CoV-2) je bil podan decembra 2019, pandemija pa je bila s strani Svetovne zdravstvene organizacije razglašena marca 2020. Od začetka izbruha se postopno kopiči znanje o tej koronavirusni bolezni, označeni s kratico COVID-19. SARS-CoV-2 lahko povzroči širok spekter respiratornih bolezni od asimptomatske okužbe do sindroma akutne dihalne stiske, zajame pa lahko številne druge organske sisteme, pogosto tudi živčevje, pri čemer je glavobol najpogostejši simptom (1).

 

COVID-19 in nevrološki simptomi


Nevrološki simptomi se pojavijo v do dveh tretjinah vseh bolnikov s COVID-19, in sicer so najpogostejši glavobol, omotica, motnja voha, motnja okusa, bolečine v mišicah in motnje zavesti (2). Nevrološki zapleti so pogostejši pri bolnikih s težjim potekom COVID-19, ki potrebujejo bolnišnično oskrbo (3). Zlasti pri teh bolnikih so možni hudi nevrološki zapleti, kot je ishemična možganska kap, možganska krvavitev, tromboza možganskih venskih sinusov, sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije, encefalitis, mielitis, miopatija kritično bolnega in akutni poliradikulonevritis, ki pa so z ozirom na celotno populacijo bolnikov COVID-19 redki (3).


COVID-19 in glavobol


Glavobol je značilen simptom virusnih bolezni in kot tak opredeljen kot svoja entiteta v Mednarodni klasifikaciji glavobolnih motenj (4). Pri četrtini bolnikov se glavobol pri COVID-19 začne pred ostalimi simptomi, pri ostalih pa sovpada s sistemskimi znaki bolezni (5). Glavobol je zmeren do močan, večinoma lokaliziran obojestransko frontalno, holokranialno (po celi glavi), redkeje parietalno ali okcipitalno, pogosto pa ima pridruženo še preobčutljivost na svetlobo in hrup (5, 6). Bolečina je večinoma tiščoča, manj pogosto utripajoča ali zbadajoča (5). Glavobol se okrepi pri fizični aktivnosti ali pri manevrih, ki povečajo intrakranialni tlak (npr. kašelj) (5). Glavobol je dolgotrajen in pri skoraj polovici bolnikov traja neprekinjeno več kot 24 ur (5). Protibolečinska zdravila (paracetamol, nesteroidni antirevmatiki, metamizol, triptani in kombinacije) prekinejo glavobol pri četrtini bolnikov, pri polovici pa je učinek le delen (5).

Večina bolnikov s COVID-19, ki ima diagnozo primarnega glavobola že pred okužbo, poroča, da je novonastali glavobol drugačen od predhodnih glavobolov (5, 7). Bolniki s predhodnim primarnim glavobolom, kot je migrena, imajo večjo verjetnost za glavobol ob COVID-19 (5). Pri teh bolnikih glavobol povezan s COVID-19 večinoma traja dlje časa, kot pri bolnikih brez predhodnih glavobolov (5). Pri nekaterih bolnikih brez predhodnega primarnega glavobola se ob COVID-19 razvije glavobol, ki je podoben migrenskemu po trajanju (do 72 ur) in ostalih značilnostih (8).


Glavobol po COVID-19 je lahko dolgotrajen


Poleg glavobola v akutni fazi se v avtorjevi klinični praksi v zadnjem času pojavljajo primeri novonastalega dnevnega perzistentnega glavobola, ki traja več mesecev po prebolelem COVID-19. Bolniki so večinoma preboleli blago ali zmerno okužbo in bili brez predobstoječih primarnih glavobolov. Glavobol nastane nenadoma, večinoma v nekaj dneh, lahko pa v obdobju do nekaj tednov po preboleli okužbi. Pojavi se največkrat v obliki glavobola tenzijskega tipa ali migrenskega tipa. Slikovne preiskave ne pokažejo vzroka glavobola, pri čemer je potrebna dodatna previdnost zaradi možnosti intrakranialnih zapletov COVID-19, kot je možganska venska tromboza. Podobne izkušnje imajo tudi drugje po svetu, zaenkrat pa na to temo še ni objavljenih raziskav (9). Zdravljenje takšnega glavobola je prilagojeno posameznemu fenotipu.


Mehanizem razvoja glavobola pri bolnikih s COVID-19


Mehanizem, po katerem se pri okužbi s SARS-CoV-2 razvije glavobol, še ni povsem razjasnjen, verjetno pa je heterogen. Obstajajo številne teorije, ki so vezane na način vdora virusa v gostitelja ter na mehanizme glavobola znane pri drugih respiratornih virusnih obolenjih. Zaradi značilnega simptoma anozmije pri akutnem COVID-19, magnetnoresonančnih dokazov spremenjene možganovine girusa rektusa in olfaktornega bulbusa (10) ter poznanega mehanizma invazije olfaktornega bulbusa pri drugih koronavirusih, kot je SARS-CoV-1, je možno, da virus preko možganskih živcev vdre v osrednje živčevje in njegove ovojnice ter s svojo aktivnostjo draži meningealne nociceptorje (11). Osrednja transmembranska človeška beljakovina, ki omogoči vezavo in vstop virusa v celico, konvertaza angiotenzina 2 (ACE2), se namreč nahaja tako na nevronih kot celicah glije (11). K glavobolu verjetno prispeva tudi sistemski vnetni odziv pri virusni okužbi, ob kateri se poveča raven številnih imunomodulatornih posrednikov (citokini, glutamat, sistem ciklooksigenaza-2/prostaglandin E2, sistem dušikovega oksida, reaktivne kisikove spojine), ki posredno aktivirajo bodisi periferne ali pa centralne kranialne nociceptorje (4). Svoje verjetno doprinesejo tudi hipoksija, dehidracija in metabolne motnje povezane z virusno okužbo (6).

Motena regulacija delovanja angiotenzina II zaradi vezave SARS-CoV-2 na ACE2 skupaj s sistemskim vnetnim odzivom lahko vpliva na povečano sproščanje peptida povezanega z genom za kalcitonin (CGRP) iz trigeminalnega ganglija in ganglijev dorzalnih korenin (6). CGRP je ena izmed ključnih molekul pri proženju in vzdrževanju migrenskega glavobola, zaviranje njenega delovanja pa je uspešno pri akutnem in profilaktičnem zdravljenju migrene (12). Motena regulacija sproščanja CGRP s povišanimi nivoji v krvi je tako verjetno pomemben mehanizem pri razvoju glavobola ob okužbi s SARS-CoV-2.


Raziskovanje glavobola ob COVID-19


Glavobol je pogost simptom COVID-19, v nekaterih primerih celo glavni ali edini (8). Pandemija je dala edinstven zagon raziskovanju mehanizmov virusne okužbe in njene interakcije z živčnim sistemom, na ta način pa porodila tudi nove ideje o patofiziologiji glavobola, kar bi s časom lahko privedlo do novih terapij.


Literatura


1. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782-93.

2. Chen X, Laurent S, Onur OA, Kleineberg NN, Fink GR, Schweitzer F, et al. A systematic review of neurological symptoms and complications of COVID-19. J Neurol. 2021;268(2):392-402.

3. Maury A, Lyoubi A, Peiffer-Smadja N, de Broucker T, Meppiel E. Neurological manifestations associated with SARS-CoV-2 and other coronaviruses: A narrative review for clinicians. Rev Neurol (Paris). 2021;177(1-2):51-64.

4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

5. Membrilla JA, de Lorenzo I, Sastre M, Diaz de Teran J. Headache as a Cardinal Symptom of Coronavirus Disease 2019: A Cross-Sectional Study. Headache. 2020;60(10):2176-91.

6. Bolay H, Gul A, Baykan B. COVID-19 is a Real Headache! Headache. 2020;60(7):1415-21.

7. Uygun O, Ertas M, Ekizoglu E, Bolay H, Ozge A, Kocasoy Orhan E, et al. Headache characteristics in COVID-19 pandemic-a survey study. J Headache Pain. 2020;21(1):121.

8. Toptan T, Aktan C, Basari A, Bolay H. Case Series of Headache Characteristics in COVID-19: Headache Can Be an Isolated Symptom. Headache. 2020;60(8):1788-92.

9. Liu J, de Luca RD, Mello Neto HO, Barcellos I. Post-COVID-19 Syndrome? New daily persistent headache in the aftermath of COVID-19. Arq Neuropsiquiatr. 2020;78(11):753-4.

10. Politi LS, Salsano E, Grimaldi M. Magnetic Resonance Imaging Alteration of the Brain in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Anosmia. JAMA Neurol. 2020;77(8):1028-9.

11. Iadecola C, Anrather J, Kamel H. Effects of COVID-19 on the Nervous System. Cell. 2020;183(1):16-27 e1.

12. Tepper SJ. CGRP and headache: a brief review. Neurol Sci. 2019;40(Suppl 1):99-105.