• Asist. dr. Andrej Fabjan, dr. med., spec. nevrologije

Vsi obrazi migrene

Ko sicer zdrava ženska srednjih let, bolnica z migreno, počasi s sklonjeno glavo stopi skozi vrata moje ordinacije, takoj vem koliko je ura. Je povsem bleda, s podočnjaki, oči ima ozko priprte, želi si kozarca vode. “A je spet tisti dan v mesecu?”, jo vprašam. Počasi spije požirek vode in po krajši pavzi odgovori: “Že tretji ta teden. Življenje se mi je obrnilo na glavo. V glavi mi razbija, vse izbruham, ne morem trezno razmišljati. Tako naprej ne gre več, povsem sem na dnu.”

 

Breme migrene je veliko


Migrena je ena najbolj onesposabljajočih nevroloških bolezni, pa čeprav ni smrtna in dolgoročno ne vodi v poslabšanje nevroloških funkcij. Glede na ugotovitve raziskave delovne skupine Svetovne zdravstvene organizacije, ki že več desetletij spremlja vpliv preko 350 bolezni na svetovno prebivalstvo, je migrena glavni nevrološki razlog za t.i. izgubljeni čas zaradi bolezni v starostni skupini 10 do 40 let. Med drugim so v tej skupini najbolj delovno aktivni ljudje in tisti, ki ustvarjajo družine. Ocena je, da je v Sloveniji okoli 12% bolnikov z migreno, pri čemer je razmerje med ženskami in moškimi tri proti ena. Pa vendar se o tej bolezni malo govori, še več, v določenih okoljih (npr. na nekaterih delovnih mestih) je problematizirana, stigmatizirana.


Migrena in vsi njeni simptomi


Eden najbolj obremenjujočih simptomov migrene je glavobol. Bolniki ga opisujejo kot eno najhujših bolečin. Opisi pa so različni. Pri nekaterih gre za utripanje na eni strani glave, tipično v sencih ali zatilju, spet pri drugih se pojavi ostra bolečina za enim očesom, ki traja ure in ure, bolniki imajo občutek, da jim bo oko iztrgalo. Tretji opisujejo močan primež, ki stiska glavo z obeh strani. Bolečino poslabša premikanje glave in običajna telesna aktivnost. Bolnikom zato najbolj ustreza počitek leže z glavo pri miru, v temi. Vendar pa glavobol ni edini simptom migrene. Ob glavobolu, zlasti pri najmočnejšem, je prisotna slabost, pri marsikom pride tudi do bruhanja. Številne bolnike moti svetloba, še več, pogled v svetlejši predmet ali svetlobo sončnega dne jim poslabša glavobol. Temu fenomenu pravimo fotofobija. Podobno je lahko s hrupom (fonofobija) ali z vonji (ozmofobija).


Številni bolniki ure ali dneve pred nastankom hudega glavobola poročajo o spremembi razpoloženja in pogostem zehanju, nekaterim se pojavi močan apetit po določeni hrani (npr. pici). Gre za premonitorno fazo. Približno tretjina bolnikov neposredno pred nastankom glavobola razvije neprijetne nevrološke simptome in znake, kot je mravljinčenje, ki se začne v dlani in postopno v nekaj minutah razširi navzgor po roki vse do iste strani obraza. Spet pri drugih se pojavi drobna žareča nit v vidnem polju, ki se navadno iz središča širi postopno navzven, za seboj pušča področje meglenega vida. Takšni simptomi vztrajajo 15 do 20 minut in jim pravimo migrenska avra. Pri nekaterih bolnikih je ta lahko zelo dramatična, saj se pojavi motnja govora, huda vrtoglavica, dvojni vid ali pa celo motena mišična moč ene polovice telesa. Simptomi so lahko tako hudi, da ob prvem pojavu bolnik pomisli, da gre za možgansko kap. Glavobol nato tipično sledi migrenski avri, v nekaterih primerih pa se avra pojavi šele, ko se glavobol že začne.


Nekaterim bolnikom močno pomaga spanec, saj se pogosto zbudijo povsem prerojeni. Vendar pa za veliko bolnikov konec glavobola še ne pomeni odrešitve. Številni namreč vstopijo v t.i. postdromalno fazo, v kateri so nenavadno utrujeni in imajo težave s koncentracijo, kar lahko traja tudi en dan ali dva. Glede na vse pojavne oblike migrene je jasno, da je migrena več kot le glavobol, kar opredelimo z izrazom migrenski napad. En napad z vsemi pridruženimi fazami lahko traja več dni. Prav vse migrenske faze pa imajo simptome, ki pomembno omejijo storilnost posameznika, tako doma, kot na delovnem mestu. Zato je breme migrene tako veliko.


Nekateri dejavniki lahko sprožijo migrenski napad


Imenujemo jih sprožilci. Navaja jih velika večina bolnikov z migreno. Med najpogostejšimi je stres, bodisi na delovnem mestu ali v družinskem okolju. Pri ženskah je pomemben sprožilec menstrualni ciklus, in sicer dnevi pred, ob ali po menstrualni krvavitvi, ali pa ob ovulaciji, kar je povezano z nenadno spremembo koncentracije ženskih spolnih hormonov v krvi. Pogosti sprožilci so nekatere vrste hrane, kot so siri (zlasti mazavi francoski), vino in druge vrste alkohola, čokolada, oreški, predelana hrana, svinjsko meso, hrana z veliko vsebnostjo glutena. Nekoliko manj pogosti sprožilci so pomanjkanje spanja ali pretirano spanje, dehidracija, pretiran telesni napor, sprememba časovnega pasu po dolgih letih, sprememba vremena. Zavedanje o sprožilcih je pomembno pri vodenju migrene, saj lahko izogibanje tem dejavnikom močno zmanjša število migrenskih napadov.


Število migrenskih napadov med posamezniki močno variira


Bolnikov z migreno je veliko, vendar je na srečo pri večini število napadov nizko, in sicer nekaj na leto. Približno 15% bolnikov ima 4 ali več napade mesečno in imajo zaradi migrene pomembno zmanjšano kvaliteto življenja. Približno 2% bolnikov ima zelo veliko število napadov, saj se pri njih glavobol pojavi vsake 2 dni ali celo pogosteje, gre za bolnike z najtežjo obliko bolezni, ki ji pravimo kronična migrena. Nekateri izmed teh bolnikov so zaradi migrene invalidsko upokojeni. Potrebno se je zavedati, da število napadov skozi posameznikovo življenje variira, in sicer so lahko meseci, ko je napadov več, in nato leta, ko napadov ni, kar je odvisno od določenih dejavnikov. V splošnem se največje število napadov pojavi med 35 in 45 letom starosti, predvsem pri ženskah. Omenjeno zavedanje nas vodi pri zdravljenju migrene, saj moramo z ustrezno farmakoterapijo prebroditi predvsem kritično obdobje v posameznikovem življenju, naravni potek pa je običajno ugoden, saj napadi izzvenijo v višjih starostnih obdobjih, ne glede na naše ukrepanje.


Pristopi k zdravljenju migrene


Ko posameznik ugotovi, da migrena pomembno vpliva na njegovo življenje, ne sme odlašati z obiskom zdravnika, saj imamo na voljo številne možnosti zdravljenja in migreno lahko dobro obvladujemo. Žal same motnje še ne znamo odpraviti, saj je verjetno povezana s prirojenimi lastnostmi možganov bolnikov. Osnovni ukrep pri obvladovanju migrene je vodenje dnevnika glavobola, v katerem se beleži vse dneve z migrenskim napadom, najvišja jakost glavobola na posamezen dan, število protibolečinskih tablet, ki so bile potrebne za olajšanje glavobola. Dodatno se beleži prisotnost sprožilnih dejavnikov. V Sloveniji obstajajo številni tiskani dnevniki v obliki droobnih knjižic, v zadnjem času pa je beleženje poenostavljeno z uporabo elektronskih dnevnikov, kot je www.mojglavobol.si, na katerega se bolnik prijavi s pomočjo povabila zdravnika ali druge pooblaščene osebe.


Migrenski napad je potrebno čim hitreje obvladati


Številne raziskave kažejo, da je migrenski glavobol potrebno ustaviti takoj, ko se pojavijo prvi zametki bolečine, ki vodi v tipičen glavobol. Odlašanje s protibolečinsko tableto namreč zmanjša verjetnost njene učinkovitosti. Pri akutnem zdravljenju uporabimo zdravilo, ki je učinkovito in ima najmanj stranskih učinkov, vrsta zdravila pa je odvisna od posameznika. Sprva poskušamo s paracetamolom, nato pa z nesteroidnimi antirevmatiki, lahko tudi s kombinacijskimi tabletami (npr. paracetamol s kofeinom). V kolikor nobeno od teh zdravil ne učinkuje, predpišemo triptane, to so specifična, za migreno razvita protiglavobolna zdravila. Opiatne analgetike (npr. tramadol) pri zdravljenju migrenskih napadov odsvetujemo, saj lahko pospešijo t.i. kronifikacijo migrene – razvoj težje oblike s povečanim število migrenskih napadov. Do tega sicer lahko vodi pretirana uporaba katerihkoli analgetikov, in sicer se priporoča, da se paracetamola ali nesteroidnih antirevmatikov ne jemlje več kot 15 dni v mesecu, kombinacij in triptanov pa ne več kot 10 dni v mesecu. Potrebno se je zavedati, da uporaba analgetikov več kot 3 dni v mesecu že pomeni večjo obremenjenost z migreno, zaradi katere se običajno odločimo za uvedbo profilaktičnega zdravljenja.


Profilaktično zdravljenje običajno uvedemo ob več kot treh migrenskih dnevih mesečno


Profilaktična zdravila so zdravila, ki jih bolnik z migreno jemlje redno, ne glede na prisotnost migrenskih napadov, in sicer z namenom zmanjšati mesečno število migrenskih dni (v najboljšem primeru jih odpraviti). Do nedavnega smo lahko uporabljali le različne vrste tablet, ki so bile sicer razvite za druge indikacije, pa se je izkazalo, da so učinkovite tudi pri migreni: antiepileptike, antihipertenzive, antidepresive. V zadnjem času pa so pravo malo revolucijo v profilaksi migrene prinesla biološka zdravila, ki učinkujejo na enega izmed živčnih prenašalcev v bolečinski poti, in so bila razvita prav za migreno. Gre za monoklonska protitelesa, ki zavirajo peptid povezan z genom za kalcitonin (angl. calcitonin gene-related peptide – CGRP). Ena od bistvenih prednosti teh zdravil je aplikacija enkrat mesečno v podkožje, poleg tega zaenkrat ne poznamo pomembnih stranskih učinkov (še vedno so relativno mlada zdravila, zato smo vseeno previdni). Predpiše jih lahko le nevrolog ali algolog. Pri kronični migreni pride v poštev tudi aplikacija botulinum toksina v mišice skalpa in vratu.


Poleg zdravil se priporoča uživanje nekaterih prehranskih dodatkov


Magnezij po nekaterih raziskavah lahko zmanjša število migrenskih napadov, priporoča se uživanje 300 do 600 mg dnevno. K izboljšanju migrene lahko doprinese tudi riboflavin (vitamin B2) v odmerku 200 do 400 mg dnevno ter koencim Q10 v odmerku 400 mg dnevno.


Vodenje težjih oblik migrene naj bo v rokah izkušenega specialista


Migrena je bolezen številnih obrazov, zato so potrebne izkušnje za ustrezno vodenje, saj ni univerzalnega načina zdravljenja, ki bi ustrezal vsem bolnikom. Potrebna je subspecialistična obravnava. V mojo prakso se običajno napoti bolnike, ki so že neuspešno poskušali z enim ali dvema profilaktičnima zdraviloma. Napoti se tudi bolnike z najtežjo obliko migrene, t.j. kronično migreno. Pomembno pa je, da se z ustreznim zdravljenjem ne odlaša, saj se na ta način močno izboljša kvaliteta bolnikovega življenja in zmanjša breme, ki ga migrena nalaga celotni družbi.